Бензодиазепины: правда и мифы

Бензодиазепины — группа препаратов с выраженным противотревожным, седативным и противосудорожным действием. Их назначают при тревожных расстройствах, панических атаках, бессоннице, эпилепсии и для купирования синдрома отмены алкоголя. Ни один класс психотропных препаратов не окружён таким количеством противоречивых мнений: одни считают их безобидным «успокоительным», другие — наркотиком, от которого невозможно отказаться. Правда, как обычно, сложнее.

Как работают бензодиазепины

В мозге есть система торможения, работающая через нейромедиатор ГАМК (гамма-аминомасляная кислота). Когда ГАМК связывается со своим рецептором, открывается канал, через который в нейрон поступают ионы хлора. Нейрон становится менее возбудимым — «успокаивается».

Бензодиазепины не активируют этот рецептор напрямую. Они садятся рядом с основным местом связывания ГАМК и усиливают её естественное действие — как если бы вы не включали громкость на пульте, а подкрутили чувствительность динамика. Без ГАМК бензодиазепин практически неактивен. Это важное отличие от барбитуратов, которые могли «включить динамик» сами и поэтому были гораздо опаснее при передозировке.

Проблема в том, что рецептор ГАМК участвует сразу в нескольких функциях: снижение тревоги, расслабление мышц, седация, влияние на память. Классические бензодиазепины действуют на все эти «настройки» одновременно — именно поэтому невозможно получить чистый противотревожный эффект без сонливости и влияния на память.

Чего ожидать в первые недели

Бензодиазепины — одни из немногих психотропных препаратов, которые начинают действовать быстро. Противотревожный эффект ощущается в течение часов после первого приёма, иногда — в первые 30–60 минут. Для сравнения: антидепрессанты из группы СИОЗС начинают работать через 2–4 недели.

Первые дни: выраженная сонливость, ощущение заторможенности, иногда лёгкое головокружение. Координация может быть нарушена — вождение в этот период небезопасно. Исследования показывают, что нарушение психомоторных функций при приёме бензодиазепинов сопоставимо с лёгким алкогольным опьянением.

1–2 недели: сонливость обычно уменьшается — к седативному эффекту развивается привыкание (толерантность) довольно быстро, за 3–14 дней. Противотревожное действие при этом, как правило, сохраняется.

Что нормально: ощущение «ваты в голове» в первые дни, небольшие провалы в памяти на события, произошедшие вскоре после приёма, повышенная утомляемость.

Когда звонить врачу: парадоксальная реакция — вместо успокоения нарастает возбуждение, агрессия, тревога (встречается у 1–2% пациентов, чаще у пожилых); выраженное угнетение дыхания; аллергическая реакция.

Побочные эффекты: что проходит, а что требует внимания

Частые

Сонливость — самый распространённый эффект (30–50% пациентов). Дозозависима, толерантность формируется за 1–2 недели. Проходит сама.

Нарушения памяти. Бензодиазепины вызывают антероградную амнезию — трудности с запоминанием нового после приёма препарата. Старые воспоминания не страдают. Эффект дозозависим и обратим при отмене.

Когнитивное замедление. Скорость обработки информации и рабочая память временно снижаются. Для людей, чья работа требует быстрых решений, это может быть значимо.

Неустойчивость походки — особенно актуально для пожилых. Риск падений при приёме бензодиазепинов повышен в 1,5–2 раза, максимально — в первые две недели.

Редкие, но значимые

Парадоксальные реакции — растормаживание, агрессия, усиление тревоги. Механизм схож с алкогольным растормаживанием: ГАМК тормозит тормозные нейроны, и результат оказывается противоположным ожидаемому.

Подавленное настроение. У 5–15% пациентов при длительном приёме развивается или усиливается депрессия.

Опасные

Угнетение дыхания в комбинации с опиоидами. Риск не складывается, а умножается. По данным статистики, в 75–80% смертей от передозировки бензодиазепинами присутствовали опиоиды. Это привело к введению специального предупреждения на упаковках в ряде стран.

Судороги при резкой отмене. Бензодиазепиновая абстиненция — одна из двух (вместе с алкогольной) форм синдрома отмены, которые могут непосредственно угрожать жизни. Риск судорог при резком прекращении после длительного приёма достигает 20–30%.

Мифы и реальность

Вы наверняка слышали, что бензодиазепины всегда вызывают зависимость с первой таблетки. На самом деле здесь критически важно различать два понятия. Физическая зависимость — нейроадаптация, при которой организм «привыкает» к препарату и реагирует на отмену, — действительно развивается у большинства при регулярном приёме дольше 4–6 недель. Это биологический процесс, а не слабость характера. Аддикция — потеря контроля, поиск препарата вопреки вреду — встречается значительно реже: примерно у 1–2% при кратковременном назначении. При длительном приёме (больше года) цифры растут до 15–44%, в зависимости от определения. Кратковременный приём по назначению врача — не путь к наркомании, но и бесконечно продлевать рецепт нельзя.

Другой распространённый страх: бензодиазепины вызывают болезнь Альцгеймера. Одно крупное исследование (Billioti de Gage, 2014) обнаружило статистическую ассоциацию, и это вызвало волну тревоги. Однако последующие работы показали, что связь ослабевает или исчезает при учёте важного фактора: тревога и бессонница сами по себе могут быть ранними проявлениями нейродегенерации. То есть бензодиазепин назначается уже на фоне начинающегося заболевания — он следствие, а не причина. Международные руководства (NICE, APA) не включают деменцию в подтверждённые риски бензодиазепинов. При этом хронический приём действительно ухудшает когнитивные функции — но эти нарушения обратимы после отмены.

Здесь обычно спрашивают: правда ли, что бензодиазепины со временем перестают действовать? Частично. Толерантность к снотворному эффекту развивается быстро — за 3–14 дней. К миорелаксирующему и противосудорожному — медленнее. А вот полная толерантность к противотревожному действию убедительно не доказана: ряд исследований показывает, что субъективное ощущение пользы сохраняется при длительном приёме. Но отделить истинный эффект от предотвращения синдрома отмены методологически очень сложно. Пациент, который «не может без таблетки», может нуждаться не в лечении тревоги, а в грамотной отмене.

Как долго принимать и как прекращать

Международные рекомендации (NICE, 2019): бензодиазепины при тревоге — не более 2–4 недель. В российской клинической практике сроки назначения нередко превышают этот период. Если приём продолжается дольше месяца, важно понимать, что физическая зависимость, вероятнее всего, уже сформировалась.

Прекращение приёма — только постепенное. Стандартная схема: снижение дозы не более чем на 10% каждые 1–2 недели. При длительном приёме или высоких дозах процесс может занять от 2 до 6 месяцев, иногда — дольше. Иногда врач переводит с короткодействующего препарата на длительно действующий (обычно диазепам), чтобы обеспечить более плавное снижение уровня в крови.

Сочетание постепенного снижения дозы с когнитивно-поведенческой терапией повышает вероятность успешного прекращения приёма примерно на 15–25% по сравнению с отменой в одиночку.

40–60% назначений, изначально сделанных на короткий срок, продлеваются за пределы 4 недель. Это тот случай, когда лучше обсудить с врачом план отмены заранее — ещё при назначении.

Что важно

Алкоголь. Категорически несовместим. Оба вещества действуют через ГАМК-рецепторы, и их эффекты не просто складываются — они усиливают друг друга. Даже 2–3 бокала вина на фоне обычной дозы бензодиазепина могут привести к опасному уровню седации.

Опиоидные обезболивающие. Комбинация смертельно опасна. Если вам назначают обезболивание — обязательно сообщите о приёме бензодиазепина.

Другие лекарства. Ряд противогрибковых средств, некоторые антибиотики (макролиды), антиретровирусные препараты могут резко повышать концентрацию бензодиазепинов в крови. Существуют варианты, которые метаболизируются другим путём (через глюкуронирование, без участия печёночных ферментов CYP450) и потому взаимодействуют с другими лекарствами минимально — врач может это учесть при выборе.

Беременность. Приём бензодиазепинов во время беременности требует тщательной оценки рисков и пользы. Самостоятельная отмена опасна — обсудите с врачом.

Вождение. В первые дни и при повышении дозы — небезопасно. Даже при стабильном приёме реакция может быть снижена.

Российская специфика

В России часть бензодиазепинов (диазепам, феназепам) входит в список психотропных веществ с ограниченным оборотом, что влияет на правила выписки и получения. Феназепам — препарат, разработанный в СССР и широко применяемый в России, — имеет длительный период полувыведения (18–60 часов) и значительный потенциал зависимости. В западных базах данных информации о нём мало.

Международные руководства рекомендуют бензодиазепины только кратковременно. В российской практике они назначаются чаще и на более длительные сроки. Если вы принимаете бензодиазепин дольше месяца, имеет смысл обсудить с врачом план дальнейшего лечения.

Первая линия терапии тревожных расстройств по международным стандартам — СИОЗС и СИОЗСиН, а бензодиазепины — как краткосрочный «мост» на период, пока антидепрессант начнёт действовать.

Получить консультацию психиатра бесплатно можно в ПНД по месту жительства — направление не требуется. Телефон доверия: 8-800-775-17-17 (бесплатно, круглосуточно).

Назначение и подбор дозировки — только с врачом. Не меняйте схему приёма самостоятельно.

Источники:

1. Möhler H. GABA-A receptor diversity and pharmacology. Cell Tissue Res. 2006;326(2):505-516.
2. Rudolph U, Knoflach F. Beyond classical benzodiazepines: novel therapeutic potential of GABAA receptor subtypes. Nat Rev Drug Discov. 2011;10(9):685-697.
3. Holbrook AM, et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ. 2000;162(2):225-233.
4. Billioti de Gage S, et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease. BMJ. 2014;349:g5205.
5. Denis C, et al. Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD005194.
6. Lader M. Benzodiazepines revisited — will we ever learn? Addiction. 2011;106(12):2086-2109.
7. FDA Drug Safety Communication: serious risks combining opioids with benzodiazepines. 2016.
8. NICE CG113. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults. 2011 (updated 2019).