ИОЗСН: что нужно знать пациенту

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) — класс антидепрессантов, которые действуют сразу на два нейромедиатора: серотонин и норадреналин. Их назначают при депрессии, тревожных расстройствах, панических атаках, посттравматическом стрессовом расстройстве, а также при хронической боли — нейропатии, фибромиалгии, болях в спине. ИОЗСН — не «тяжёлая артиллерия» и не «препараты второго уровня»: это полноценная первая линия лечения для целого ряда состояний.

В России доступны два основных препарата этого класса: венлафаксин (оригинал — Эффексор, дженерики — Велаксин и другие) и дулоксетин (оригинал — Симбалта, множество дженериков). Оба отпускаются по обычному рецепту и не относятся к наркотическим или психотропным средствам.

Как работают ИОЗСН

В норме после передачи сигнала между нервными клетками серотонин и норадреналин возвращаются обратно в нейрон — это обратный захват. ИОЗСН блокируют оба транспортёра, и нейромедиаторы остаются в синаптической щели дольше, усиливая передачу сигнала.

Если СИОЗС — это один рычаг (серотонин), то ИОЗСН — два рычага одновременно. Норадреналин отвечает за бодрость, концентрацию и энергию, а также участвует в работе нисходящих болевых путей — тех систем мозга, которые «приглушают» болевые сигналы от тела. Именно поэтому ИОЗСН помогают не только при депрессии, но и при хронической боли — причём обезболивающий эффект не зависит от антидепрессивного.

Важный нюанс: венлафаксин на низких дозах (75 мг) работает преимущественно как СИОЗС — норадренергический эффект включается с дозы 150 мг и выше. Дулоксетин действует на оба нейромедиатора при любой терапевтической дозе. Это объясняет, почему врач может повышать дозу венлафаксина, если на начальной нет нужного эффекта — дело не в «силе», а в подключении второго механизма.

Чего ожидать в первые недели

Первые дни — неделя. Тошнота — самый частый побочный эффект (у 30–40% пациентов), особенно выраженный в начале. Приём с едой заметно помогает. Возможны головная боль, потливость, нарушения сна. Часть людей ощущает внутреннее беспокойство или ажитацию — обычно это проходит.

1–2 недели. У некоторых пациентов начинает улучшаться сон и снижается тревога. Это хороший ранний знак — он предсказывает ответ на лечение.

2–4 недели. Побочные эффекты стихают, появляются первые признаки антидепрессивного действия: улучшение настроения, больше энергии.

4–8 недель. Формируется устойчивый эффект. Если к четвёртой неделе при адекватной дозе нет никаких сдвигов — это повод обсудить с врачом дальнейшую тактику. Ждать шесть недель без промежуточной оценки — устаревший подход.

Когда звонить врачу немедленно: резкий скачок давления, сильное сердцебиение, выраженная ажитация, появление суицидальных мыслей (особенно до 25 лет), признаки аллергии, пожелтение кожи (при приёме дулоксетина).

Мифы об ИОЗСН

Вы наверняка слышали, что ИОЗСН назначают, «когда СИОЗС не помогли», — как более «мощный» препарат. На самом деле разница в эффективности при депрессии небольшая (порядка 10–15%). ИОЗСН предпочтительнее, когда депрессия сопровождается выраженной усталостью, апатией, болевыми синдромами или когда тревога не поддаётся СИОЗС. Это не вопрос «уровня», а вопрос профиля.

Ещё одно частое опасение: «эти таблетки вызывают зависимость». Зависимость предполагает эйфорию, нарастание толерантности и компульсивный поиск препарата — ничего из этого при приёме ИОЗСН не происходит. Синдром отмены — да, он существует, и при венлафаксине бывает весьма неприятным. Но физиологическая адаптация рецепторов к отсутствию препарата — это не зависимость. Разница принципиальна, и её важно понимать.

Здесь обычно спрашивают: «А сексуальная дисфункция — это навсегда?» В подавляющем большинстве случаев — нет, она обратима и проходит после отмены. Существуют единичные описания длительных нарушений, но это редкость, а не правило. Если побочный эффект мешает — скажите врачу, дозу или препарат можно скорректировать.

Последнее: «можно бросить, когда станет лучше». С венлафаксином и дулоксетином это особенно рискованно. Резкая отмена вызывает выраженный синдром отмены — головокружение, «электрические разряды» в голове, тошноту, тревогу. Отмена всегда постепенная и только под наблюдением врача.

Побочные эффекты

Частые (проходят у большинства за 1–2 недели): тошнота, сухость во рту, головная боль, потливость, бессонница или сонливость, запор.

Сексуальная дисфункция. Снижение либидо, задержка оргазма, эректильные нарушения — у 20–40% пациентов. Об этом часто стесняются говорить, но именно замалчивание приводит к тому, что люди бросают лечение самостоятельно. Врач может помочь.

Артериальное давление. Для венлафаксина при дозах от 225 мг характерно небольшое повышение диастолического давления (в среднем +2–4 мм рт. ст.). На стандартных дозах 75–150 мг клинически значимое повышение — у меньшинства. Дулоксетин влияет на давление меньше. В любом случае врач будет контролировать АД.

Редкие, но серьёзные:

• Серотониновый синдром — при комбинации с определёнными препаратами (о них ниже). Проявляется ажитацией, тремором, повышением температуры. Состояние требует неотложной помощи.
• Гипонатриемия — снижение натрия в крови, чаще у пожилых, особенно при одновременном приёме мочегонных.
• Гепатотоксичность — преимущественно для дулоксетина. Повышение печёночных ферментов встречается у 1–3% пациентов. При хронических заболеваниях печени дулоксетин не назначают.
• Усиление суицидальных мыслей у лиц до 25 лет в первые недели — требует еженедельного наблюдения.

Синдром отмены. Заслуживает отдельного внимания — около 45% пациентов при резком прекращении испытывают симптомы. Венлафаксин из-за короткого периода выведения даёт наиболее выраженную реакцию: головокружение, «brain zaps» (ощущение электрических разрядов), раздражительность, гриппоподобные симптомы. Могут начаться уже через 12–36 часов после пропуска дозы. Правило простое: дозу снижают на 25% каждые 2–4 недели, иногда медленнее. При тяжёлых симптомах врач может временно перевести на препарат с длинным периодом выведения.

Как долго принимать

Первый эпизод депрессии — минимум 6–12 месяцев после ремиссии. Не после начала приёма, а после того, как симптомы ушли. Продолжение терапии снижает риск рецидива примерно вдвое.

Повторный эпизод — как правило, не менее двух лет. При трёх и более эпизодах врач обычно рекомендует длительный приём.

При хронической боли и нейропатии длительность определяется основным заболеванием.

Преждевременная отмена — главная причина возврата симптомов. Если вам хорошо на препарате — значит, он работает. Это не повод его отменять, а подтверждение того, что лечение подобрано верно.

Что важно знать

Категорическое противопоказание — одновременный приём с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Между отменой одного и началом другого — не менее 14 дней. Нарушение этого правила опасно для жизни (серотониновый синдром).

Комбинации, требующие осторожности: трамадол, триптаны (противомигренозные), линезолид (антибиотик), зверобой. Всегда сообщайте врачу обо всех препаратах и добавках.

Обезболивающие. Сочетание с ибупрофеном, диклофенаком или аспирином повышает риск желудочно-кишечного кровотечения в 2–3 раза. При регулярной потребности в обезболивающих врач может добавить защиту для желудка.

Алкоголь. Усиливает нагрузку на печень (особенно при дулоксетине) и потенцирует седативные эффекты. Лучше исключить или свести к минимуму.

Беременность. Решение о приёме или отмене принимает врач. Не отменяйте самостоятельно — резкая отмена опасна и для вас, и для плода.

Назначение и подбор дозировки — только с врачом. Не меняйте схему приёма самостоятельно.

Если вам нужна помощь: ПНД (бесплатно, без направления), телефон доверия 8-800-775-17-17.

Источники:

1. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366.
2. Raskin J, Pritchett YL, Wang F, et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med. 2005;6(5):346-356.
3. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, PTSD and OCD. J Psychopharmacol. 2014;28(5):403-439.
4. Davies J, Read J. A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects. Addict Behav. 2019;97:111-121.
5. NICE Clinical Guideline CG116. Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults. 2019.
6. APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. 3rd ed. 2010 (обновлено 2019).