СИОЗС: что нужно знать пациенту

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — самый назначаемый класс антидепрессантов в мире. Их применяют при депрессии, тревожных расстройствах, панических атаках, обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) и посттравматическом стрессовом расстройстве. СИОЗС не делают человека «счастливым» — они помогают мозгу восстановить нарушенный баланс, чтобы вы могли снова чувствовать, думать и действовать без постоянного давления симптомов.

Все основные СИОЗС доступны в России по обычному рецепту. Они не относятся к наркотическим или психотропным препаратам списков I–II. Российские клинические рекомендации Минздрава (2021) указывают СИОЗС как первую линию лечения при умеренной и тяжёлой депрессии — так же, как и международные руководства.

Как работают СИОЗС

Серотонин — один из нейромедиаторов, которые передают сигналы между нервными клетками. При депрессии и тревожных расстройствах передача серотонина нарушена. После того как серотонин выполнил свою работу в пространстве между нейронами (синаптической щели), клетка забирает его обратно — это называется обратным захватом. СИОЗС блокируют этот процесс, и серотонин остаётся в щели дольше, усиливая передачу сигнала.

Представьте разговор в шумном помещении: вы говорите, но собеседник едва слышит. СИОЗС не делают ваш голос громче — они убирают часть шума, чтобы сигнал доходил.

Но дело не только в серотонине. При длительном приёме запускаются более глубокие процессы: меняется чувствительность рецепторов, растёт уровень нейротрофического фактора (белка, который помогает нервным клеткам восстанавливаться), нормализуется работа стрессовой оси. Именно поэтому эффект наступает не сразу — мозгу нужно время на перестройку.

Чего ожидать в первые недели

Большинство бросают антидепрессант на второй неделе — когда побочные эффекты ещё есть, а терапевтический эффект ещё нет. Это самая частая ошибка.

Первая неделя. Возможны тошнота, головная боль, усиление тревоги, нарушения сна. Это нормальная реакция — организм адаптируется. У части людей с тревожными расстройствами в первые дни тревога может временно нарасти (так называемый активационный синдром). Именно поэтому врачи часто начинают с половинной дозы.

2–4 недели. Побочные эффекты начинают уменьшаться. Появляются первые признаки улучшения: нормализуется сон, снижается уровень тревоги. У многих пациентов к четвёртой неделе заметно улучшается настроение и энергия.

4–8 недель. Формируется устойчивый антидепрессивный эффект. Если к четвёртой неделе при адекватной дозе нет никакого сдвига — это повод обсудить с врачом пересмотр дозы или смену препарата.

Когда звонить врачу: резкое нарастание тревоги или ажитации, появление суицидальных мыслей (особенно у людей до 25 лет), выраженная аллергическая реакция, сильное головокружение.

Мифы о СИОЗС

Вы наверняка слышали, что СИОЗС вызывают зависимость. На самом деле механизм зависимости (как при приёме опиатов или бензодиазепинов) здесь не формируется — нет эйфории, нет потребности повышать дозу для того же эффекта, нет компульсивного поиска препарата. При отмене возможен синдром отмены — это физиологическая адаптация, а не зависимость. Разница принципиальная.

Другое распространённое опасение: «антидепрессанты изменят мою личность». СИОЗС не переписывают характер. Большинство людей после выхода из депрессии говорят, что вернулись к себе — к тому человеку, которого болезнь на время убрала из жизни.

Здесь обычно спрашивают: «А правда, что антидепрессанты притупляют все эмоции?» Эмоциональное притупление — реальный побочный эффект, но не у всех. По данным исследований, оно встречается примерно у 30–40% пациентов, часто зависит от дозы и обычно устраняется её снижением или сменой препарата. При этом нелеченая депрессия сама по себе притупляет эмоции значительно сильнее, чем любой антидепрессант.

Ещё одна ошибка — оценивать эффективность слишком рано. СИОЗС не работают как обезболивающее: положил таблетку под язык — и через полчаса полегчало. Антидепрессивный эффект развивается за 2–6 недель. Делать выводы раньше четвёртой недели — преждевременно.

Побочные эффекты

Частые (проходят у большинства за 1–2 недели): тошнота, головная боль, нарушения сна (бессонница или, наоборот, сонливость), диарея, потливость, сухость во рту.

Сексуальная дисфункция — отдельная тема. Снижение либидо, трудности с оргазмом, задержка эякуляции встречаются, по разным данным, у 10–60% пациентов в зависимости от конкретного препарата. Это наиболее частая причина, по которой люди самостоятельно прекращают лечение. Не стоит замалчивать эту проблему на приёме: врач может скорректировать дозу, сменить препарат или подобрать вспомогательную терапию.

Менее частые: небольшой набор веса при длительном приёме, ажитация в первые недели, тремор, эмоциональное притупление.

Редкие, но серьёзные: снижение натрия в крови (особенно у пожилых), повышенный риск кровотечений при сочетании с обезболивающими (ибупрофен, диклофенак) или антикоагулянтами, серотониновый синдром при комбинации с определёнными препаратами (о нём ниже). У молодых людей до 25 лет в первые недели возможно усиление суицидальных мыслей — это требует еженедельного наблюдения врача.

Как долго принимать

Минимальный курс после первого эпизода депрессии — 6–12 месяцев после достижения ремиссии, а не после начала приёма. Это важно: ремиссия — не повод прекращать лечение. Продолжение терапии снижает риск рецидива примерно вдвое.

При повторном эпизоде рекомендуется приём не менее двух лет. При трёх и более эпизодах врач, как правило, рекомендует длительную, иногда бессрочную терапию. Преждевременная отмена — основная причина возврата симптомов.

Отмена всегда постепенная: дозу снижают в течение как минимум четырёх недель, иногда нескольких месяцев. При резком прекращении возможен синдром отмены: головокружение, ощущение «электрических разрядов» в голове, раздражительность, гриппоподобные симптомы. Это неприятно, но не опасно и проходит. Выраженность зависит от конкретного препарата.

Что важно знать

Лекарственные взаимодействия. Абсолютное противопоказание — одновременный приём с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО): между отменой одного и началом другого должно пройти не менее 14 дней. Серотониновый синдром (опасное состояние с ажитацией, тремором, повышением температуры) возможен при сочетании с трамадолом, некоторыми противомигренозными препаратами, зверобоем. Всегда сообщайте врачу обо всех препаратах и добавках, которые принимаете, — включая «безобидные» растительные.

Обезболивающие. Сочетание СИОЗС с нестероидными противовоспалительными средствами (ибупрофен, диклофенак) повышает риск желудочно-кишечного кровотечения. Если обезболивающие нужны регулярно — обсудите с врачом добавление защиты для желудка.

Алкоголь. Усиливает седативный эффект и снижает результативность лечения. Безопаснее всего — исключить или свести к минимуму, особенно в первые месяцы.

Беременность и кормление. Некоторые СИОЗС допустимы при беременности — решение всегда принимает врач, взвешивая риски нелеченого расстройства и риски приёма препарата. Не отменяйте лечение самостоятельно, узнав о беременности.

Назначение и подбор дозировки — только с врачом. Не меняйте схему приёма самостоятельно.

Если вам нужна помощь: ПНД (бесплатно, без направления), телефон доверия 8-800-775-17-17.

Источники:

1. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366.
2. Geddes JR, Carney SM, Davies C, et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders. Lancet. 2003;361(9358):653-661.
3. Fava GA, Gatti A, Belaise C, et al. Withdrawal symptoms after SSRI discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom. 2015;84(2):72-81.
4. NICE Guideline NG222. Depression in adults: treatment and management. 2022.
5. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, PTSD and OCD. J Psychopharmacol. 2014;28(5):403-439.
6. Carvalho AF, Sharma MS, Brunoni AR, et al. The Safety, Tolerability and Risks Associated with the Use of Newer Generation Antidepressant Drugs. Psychother Psychosom. 2016;85(5):270-288.
7. КР МЗ РФ «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство». 2021.